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信陽師范學院成人高等教育學生信息
年級：______________專業：_______________________層次：______________學號：______________學制：_____年
| 姓 名 | 性 別 | 出生日期 | 年 月 日 | 政治面貌 | 照片 粘貼處 |
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| 身份證號 | 民 族 | ||||||||||||||||||||||||||
| 籍 貫 | 省（區、市） 市（省轄市） 縣（區） | 健康狀況 | |||||||||||||||||||||||||
| 入學時間 | 年 月 | 學習形式 | 婚姻狀況 | ||||||||||||||||||||||||
| 聯系電話 | QQ賬號 | 微信賬號 | |||||||||||||||||||||||||
| 通訊地址 | 現家庭住址 | ||||||||||||||||||||||||||
| 工作單位 | 單位電話 | ||||||||||||||||||||||||||
| 緊急聯系人 | 關系 | 地址 | 聯系電話 | ||||||||||||||||||||||||
個 人 經 歷 |
起止時間（從小學填起） | 在何地、何校（或單位）學習（或任何職） | 證明人 | ||||||||||||||||||||||||
| 年 月至 年 月 | |||||||||||||||||||||||||||
| 年 月至 年 月 | |||||||||||||||||||||||||||
| 年 月至 年 月 | |||||||||||||||||||||||||||
| 年 月至 年 月 | |||||||||||||||||||||||||||
| 年 月至 年 月 | |||||||||||||||||||||||||||
| 年 月至 年 月 | |||||||||||||||||||||||||||
注：年級，如2021年入學則填寫為2021級;層次，填專科或專升本或高起本;學制，專科和專升本為2.5年，高起本為5年;其它項據實填寫，如沒有寫無。
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